__________________________________
(указывается наименование должности работодателя или уполномоченного им лица)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения Крыловского   сельского поселения 
    Я,_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                             (место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу ___________________________________________________________________________
                                                                        (адрес места жительства)
_________________________________________________________________________________
сообщаю  сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31  декабря  20__   г.,  об  имуществе,  принадлежащем  мне  на  праве собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах, об обязательствах имущественного  характера  по  состоянию  на  конец  отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>

N 
п/п	                                  
                                Вид дохода     	  
Величина дохода <2>  (руб.)	
1 	2                         	3       		
1 	  Доход по основному месту работы                   		
2 	  Доход от педагогической деятельности              		
3 	  Доход от научной деятельности                     		
4	  Доход от иной творческой деятельности             		
5 	  Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях                                            		
6 	  Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях                                  		
7 	  Иные доходы (указать вид дохода):     
                  1)
                  2)
                  3)       		
8 	   Итого доход за отчетный период                    		
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. Недвижимое имущество

N 
п/п	Вид и наименование    
имущества         	  Вид собственности
<1>     	Место нахождения
(адрес)     	 Площадь  (кв.м)
 	
1 	2             	2	3    	4        	5   	
1 

1	Земельные участки <2>:    
1)                        
2)                        
3)                        				
2 

2	Жилые дома:               
1)                        
2)                        
3)                        				
3 33

3	Квартиры:                 
1)                        
2)                        
3)                        				
4 4
4	Дачи:                     
1)                        
2)                        
3)                        				
5 
5	Гаражи:                   
1)                        
2)                        
3)                        				
6 
6	Иное недвижимое имущество:
1)                        
2)                        
3)                        				

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля  муниципального служащего муниципального образования «Золотаревское  сельское поселение», который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства
N 
п/п	Вид и марка         
транспортного средства    	Вид собственности
<1>       	Место регистрации	
1	2	3	4	
1 	Автомобили легковые:         
1)                           
2)                           			
2 	Автомобили грузовые:         
1)                           
2)                           			
3 	Автоприцепы:                 
1)                           
2)                           			
4 	Мототранспортные средства:   
1)                           
2)                           			
5 	Сельскохозяйственная техника:
1)                           
2)                           			
6 	Водный транспорт:            
1)                           
2)                           			
7 	Воздушный транспорт:         
1)                           
2)                           			
8 	Иные транспортные средства:  
1)                           
2)                           			

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего муниципального образования «Золотаревское  сельское поселение», который представляет сведения.

Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N 
п/п	Наименование и адрес 
банка или иной    
кредитной организации	Вид и валюта
счета <1>  	Дата  
открытия
счета  	Номер
счета	Остаток на счете
<2> (руб.)   	
1	2	3	4	5	6	
1 						
2 						
3 						
4 						

--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N 
п/п	Наименование       
и организационно-правовая
форма организации <1>  	Место   
нахождения 
организации
(адрес)  	Уставный 
капитал  
<2> (руб.)	Доля  
участия
<3>  	Основание
участия 
<4>   	
1 	2            	3     	4     	5   	6    	
1 						
2 						
3 						
4 						
5 						
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги
N 
п/п	Вид ценной
бумаги <1>	Лицо,    
выпустившее 
ценную бумагу	Номинальная    
величина      
обязательств (руб.)	Общее   
количество	Общая   
стоимость 
<2> (руб.)	
	2     	3	 	5     	    	
1						
2						
3						

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N 
п/п	Вид имущества
<2>	Вид и сроки  
пользования <3>	Основание   
пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1 	2      	3    	4      	5      	6      	
1 						
2 						
3 						
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N 
п/п	Содержание  
обязательства
<2>     	Кредитор 
(должник)
<3>   	Основание  
возникновения
<4>     	Сумма    
обязательства
<5>     	Условия   
обязательства
<6>     	
1 	2      	3    	4      	5      	6      	
1 						
2 						
3 						
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_____" _______________ 20___ г. ______________________________________________
(подпись лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения Крыловского  сельского поселения )
_________________________________________________________________________________
                                        (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------